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                四川省卫生健康委员会对省第十三届人民代表大△会第二次会议第986号建议答复的函
                2019年12月31日      来源: 省卫生健康委       【字体:

                李翔代表:

                您提出的《关于☆进一步促进“三医监管”条规更加具有专业准确性的建议》(第986号)收悉,经商省医保局,现将办理情㊣ 况答复如下:

                一、关于医疗“三监管”规则

                (一)我省医疗“三监管”基本情况

                为加强医疗行业☉监管,规范医疗服务行为,维护患者健康权益,我省于2016年10月启动“医疗服务信息化监管”机制探索,对医疗机构、医务人员、医疗行为进行∴实时、全程、精准监管(简称医疗“三监管”),并于2017年1月完成信息化监管平台建设,2017年6月正式启动运行。目前已接入7000余家公立医▓疗机构和民营医院,基本实现了对省、市、县、乡四级医疗√机构监管全覆盖。

                全省医疗“三监管”依托各级全民健康信息平台,采用疾病诊断相关分组、疾病风险调整、大数据※挖掘等方法,对医疗机构、医务人员的诊疗活动信息和执业资质信息等进行定性定量分▅析,从整体上评价和监控医疗机构医疗业■务运行管理情况,从个案上查处“大处方”“滥检查”“泛耗材”等医疗乱象。

                (二)医疗“三监管”指标设置情况

                经过反复调研和论〗证,我委于2017年从机构、人员、行为三个维度首批设置了26个医疗“三监管”指标并进行试运行,经过一年探索实践,于2018年对监管指标和规则进行了修订完善。在监管指标和规则】修订工作中,我委先后6次组织省级医疗机构医疗、管理、信息技术等领域专家反复论证,3次书面征求省级医疗机构、有关单位和市(州)卫生健康行政部门意见建议,委主要领导2次召集会议进行专题研究。修订后的《四川︾省医疗“三监管”指标(2018年版)》,于2018年12月28日印发,2019年1月正式启用。

                现行医疗“三监管”指标(2018年版)共设有“执业资质”“质量安全”“服务效率”“合理行为”“费用控制”“中医药♀服务”6类36项,并针对不同类别和不同等级医疗机构分别确定监管标准和要求,同时根据指标风险情况和监管々要求,将指标分为“核心指标”“重点指标”“一般指标”三个等级。

                在设置监管指标的同时,我委严格按照国家和我省医疗卫生方针政策要求和现行有效的█法律法规、制度规则,对各项指标监管规则及评价方法进行了明确。对指标中每月数据分析筛查出的疑似问题线索,主要通过医疗机构自查自纠和组织专家进行核查方式查处,医务人员对认定的问题存在№异议的,可通过医疗机构向卫生健康行政部门提出申诉,卫生健←康行政部门再次组织专家进行复核研判。对不合理问题或╱违法行为认定,我们严格按照现行有效法律、法规、规章、制度,以及国家颁布或行业普遍认可的临床指南、诊疗规范等进行评价判定,工作中→尽力做到问题认定客观准确、问题处理公平公正。

                下一步工作中,我委将进一步收集医疗机构、医务人员反馈的意见和建议,结合卫生健康相关政策,适时组织对医疗“三监管”指标进行调整,不断完善监管规则,优〓化工作流程,同时继续加强政策宣传,增进医疗机构和医务人员对医疗“三监管”相关政策的理解和支持,推动医疗“三监管”更加科◥学规范。

                二、关于建议调整的条款细则

                您建议中所列迫切需要调整的条款细则,主要涉及医保相关规定。目前,全省医保智能审核主要依据临床医学知识库,结合医保政策,通过建立▲规则引擎系统,引导诊疗行为逐步合理合规,且在运行过程中根据临床医学的发展,进行适▂应性动态调整。

                (一)关于“无手术费不能记麻醉费”规定

                成都市↓医保结合《成都市医疗服务项目与价格汇编》(2016版),在智能审核“项目匹配规则”中配置了一次住院过程中手术与◥部々分麻醉相匹配的智审规则,将神经阻滞麻醉、椎管内麻醉、腰麻硬膜外联合阻滞、全身麻醉及支气管内麻醉等5种麻醉匹配了相应的手术项目,规则配置为可疑可申诉。若在诊疗过程中,因病情需要确需使用上述5种麻醉方式的,定点医院可上传病历等资料进行申诉。

                (二)关于“精密输液器使用规定药物的记账时间和精密︼输液器的记账时间两者需一致”规定

                省、市医保智能审核“项目匹配规则”中配置了精密输液器与中药■制剂、脂肪乳、化疗药物等特定药品相匹配的智审规则,成都市医保审核一天中使用精密▽输液器与规定药品相匹配,记账时间需保持在同一天(未要求同一时间段记账),如遇补记等特殊情况致使精密▃输液器和规定药品未能在同一天记账的,定点医院可提供资料申诉。

                (三)关于“造影剂使用和造影〇检查两者记账时间一致”规定

                经核实,省、市医保智能审核“项目匹配规则中”均配置了造影剂与造影项目相匹配的智审规则,规则配置为可疑可申诉,审核一次住院过程中使用的造影剂需与造影检查项目相匹配,并未规定造影剂使用和造影检查两者记账时间必须一致,省、市医保此项智审规则已与人大代表建议内容相符。

                (四)关于“眼科感染性眼病的治疗,手术前后的感染预防同一种抗生素眼液与眼膏不能同时使用”规定

                经核实,省、市医保对照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2018年版)》,在医保智能审核“重复用♀药规则”中以“药品目录”最小分类配置重复用药规则,同一个药品不同的剂型在同◆一天使用会提示重复用药违规,若患者病情需要确需叠加使用最小分类下的同︼类药品或如第986号建议中“白天应用同一种抗生素眼液(如氧氟沙星滴眼液),夜间应用同一种抗生素眼膏(如氧氟沙星眼膏)”等情形时,定点医院可提供病历资料进行申诉说明。

                (五)关于“眼科术前术后√眼液的使用数量限定为1支”规定

                经核实,目前省、市医保未配置眼科术前术后眼液的使用数量限定1支的智审规则。省、市医保“限◢定频次规则”中透明质酸钠注射液(玻璃酸钠注射液)限定使用数量为4支,审核一次住院过程中有相关的眼科手术项目使用透明质酸钠注射液ξ(玻璃酸钠注射液)限4支,符合人大代表建议。

                我省医保实行市(州)级统筹,各市(州)医保政策存在差异性,为更加适应临床医学的发展,提高智审工作精细化管理的科学性,省、市医保智能审核均建立了动态调整机制,定期汇总定点医院意见和建议,在充分论证后Ψ及时进行智审规则调整。同时,建议中“目前最迫切需要调整的条款细则”涉及的医保智审规则均为可疑可申诉,医务人员在临床诊疗中,如遇临床实↘际与智审规则不相符时,可提交相关资料予以申诉说明。

                感谢您对卫生健康工作的关心和支持。

                四川省卫生健康委员会

                2019年5月9日

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